Astra type

Emergency profile를 만드는 데 최고

Emergency profile의 중요 조건

1 Fixture top placement

2 Abutment selection

3 Margin placement

4 Subgingival contour of crown

전치부 심미에 매우 유리하고 구치부에서 음식물 저류를 막는다.

Internal conical joint는 풀림이 적고, 응력분산에 유리하고, micro-movement가 적고,

Platform switching 구조로 기본적으로 갖고 있어서 골흡수가 적고, 연조직 안정성이 좋다

2차수술이 쉽고,

부품의 연결과정이 쉽고, 부품도 상대적으로 적고,

그러나 sinking이 있다.

임플란트에서 가장 중요한 것은 골 반응이다.

주위 뼈가 그대로 있다는 말은 뼈가 임플란트를 완전히 감싸고 있거나 최소한 동등한 레벨에서 제자리를 지키고 있다는 말이다.리콜 체크 시 방사선 사진 촬영 결과 1년 전, 2년 전, 식립 당시와 비교해서 뼈 높이가 그대로 인 방사선 사진을 보면 기분이 매우 좋다. 수술 과정, 보철 과정, 보철 디자인, 재료의 선택, 교합관계, 환자 관리 등 복잡한 여러 요인이 양호하기 때문에 이런 결과를 얻는 것이다. 거저 주는 것이, 얻는 것이 아니다.

임플란트 “주위 골(뼈)”의 양호한 반응을 얻기 위해서 부단히 노력하는 것이다.  

치조골 소실이 일어나지 않아야 장땡이다.

임플란트 주위 뼈가 흡수되면서 픽스쳐의 platform이 뼈 밖으로 나오면 안 된다. Crestal cortical bone 내에 fixture platform이 존재해야 한다.   

Sub type은 치조골 흡수는 없다. Ext.은 1.5mm 치조골 흡수가 보철물 장착과 동시에 일어난다.

기본은 뼈 흡수가 없어야 한다.

08년 사진에서는 뼈가 좋다.

12년에는 뭔가 약간 이상하다. 47번과 46번의 반응이 다르다. 약간 다른 것이 보이다.

4년 동안에 무슨 일이 있었나? 갸우뚱! 그래도 큰 문제라고 생각하지 않았다. 좋아 지겠지.

3년 경과 후

15년 사진에는 명확한 문제가 보인다. 불길한  완전히 녹았다. 왜?

그래서 결국 19년에 46번 픽스쳐는 뽑았다.

2006년 워랜텍

2014년 원랜텍 결과

식립 당시(06년 사진) 사진이 없다. 7~8년 후 다른 치아에 문제가 있어서 내원했다. 리콜 체크를 못했다.

사진을 보고 깜짝 놀랐다.

이렇게 뼈가 흡수되는 이유가 뭘 까?

1, 3.6mm 가는 임플란트라서 … 아니 원래 뼈가 없었기 때문에?

2, 방사선 불투과성이 높은 딱딱한 뼈라서 수술 시 외상이 가해졌나? Type I bone density은 drilling에 의한 외상이 요인일 수 있다?

3, 식립 토크가 많이 높아서 피질골의 과도한 손상이 일어났나?

아니면 수술과 보철 과정이 마무리 된 후 발생한 것인가?

4, 잔존 세멘트에 의한?

5, 교합 문제?

6, 구강관리의 문제?

7, 픽스쳐 에 금이 가고 있나?

8, sink down 에 의한 스트레스의 집중??

18 02 22 수술 당시

18 06 11, Ezc 장착

19 07 15, 1년 체크

1년 5개월 만에 뼈가 웃자랐다.

발치와라서 그런 것이라 생각된다. 그럼 발치하자 마자 심는 게 더 좋다?

깊게 심는 게 여러모로 좋다. 깊게 심은 것은 예후가 좋았다.

이런 경우라면(골 반응이 좋은 경우), 보철이 깨져서 수리하더라도 자신만만!

EZC를 하고부터 발치와가 아닌 경우에도 이런 것을 흔하게 보게 된다. 물론 예전에 쓰던 MUA 라고 convertible abutment를 쓸 때부터 관찰됐다. 

깊게 심은 경우에는 어벗먼트를 자꾸 뺐다 끼웠다 하는 일을 안 해야 예후가 좋다. convertible abutment는 장착하면 뺄 일이 없다. convertible abutment가 골 반응을 좋게 이끄는 듯한 느낌이 든다.

메가젠 임플란트는 cortical bone 손상을 최소화 하기 때문에 초기고정이 매우 좋다.

즉시부하가 가능하다는 말이다.

그럼 보철 디자인을 약간만 바꿔도 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다.

바로 Ezc의 convertible abutment(Ezc ab)를 장착할 수 있다. 매우 안정적인 보철 디자인이 될 수 있다.

수술하고 바로 convertible abutment인 Ezc  ab를 장착하고 인상을 채득했다. 임시보철물을 만들기 위해서다.

Ezc convertible abutment를 위치시킬 때 수술 직후이므로 잇몸보다 1.0~1.5mm 하방에 위치시키면 좋겠다.

Abutment level impression(fixture level impression이 아니고) 즉 지대주 레벨 인상이다. 물론 보철도 지대주 레벨의 보철 디자인이 될 것이다.

마진을 잘 재현하는 한 가지 tip이다

실린더를 픽업(pick-up)(엄밀한 의미에서는 transfer (트란스퍼))해서 러버 인상체에 ‘재 위치’시킨다.

Polysiloxan light body impression material를 짜 넣는다. 잇몸에 가려졌던 마진이 재현된다. 임플란트의  구성품들은 각기 동일한 규격을 갖고 있다. 임플란트 보철이 쉬운 이유다.

완성된 석고 모형에서 통법대로 보철물을 만들면 된다.

Healing Ab

1-piece Ab

Convertible  Ab(EZC,MUA,Octa 등등) 

2-piece Ab

을 철거 했을 때

잇몸 내면의 모습.

Micro-gap or Micro mobility

빨갛게 되거나 피가 나면 안 된다.

Micro mobility가 있으면 발적된 치은을 볼 수 있다.

35N 힘으로 조여진 convertible abutment을 풀어서 빼보면 약간 하얗게 보이는 경우도 있다. 그리고 살짝 찢어지면서 핏방울이 맺히는 양상도 보인다. Hemi-desmosome에 의한 부착이 떨어지면서 나타나는  결과다.

Hemi-desmosome에 의한 부착이 손상 받지 않아야 잇몸 하방에 있는 치조골도 보호가 된다. 절대적 명제로 여기는 것이 좋다.

2. Emergence profile 을 만드는 데 최고

그래서 전치부에서는 현재 거의 이 임플란트(Astra type implant)를 쓰고 있다.

Fixture top이 ITI와는 다르게 bone level이라서,  pink esthetics(잇몸의 심미)을 구현하기 위한 잇몸의 두께를 다양하게 확보할 수 있다.

Emergence profile을 구현하기 위해서는 충분한 두께의 잇몸이 필요하다.
변연골이 안정되기 때문에 구현한 전치부의 심미적 상태를 계속 유지할 수 있다.

Fixture top placement, Abutment selection, Margin placement, & Sub-gingival contour of
crown를 총체적으로 고려해야 전치부 Esthetics을 구현할 수 있다.

Emergence profile은 전치부
심미뿐만 아니라 구치부에서는 ‘음식물 저류’를 막는다.

대신, 힘의 분산에 따른 픽스쳐와  어벗먼트 보호라는 관점과는 전혀 별 개의 것

Emergence profile!

깊게 심어야 한다.

전치부는 6mm,

구치부는 4mm 이상 깊게 심어야 한다.

Sub-gingival contour 까지 구현해 내야 진짜 emergence profile이다.

메가젠 임플란트의 어벗먼트가 갖는  S-line이면 족하다고 생각한다.

전치부인 경우 심미성요구가 매우 크므로 커스텀 어벗이 필요할 때가 많다. 상악 전치부는 매우 심미적인 곳이므로 시술 자체가 매우 도전적이다.

전치부는 예쁘게 하는데 최선을 다해야 한다. 앞니는 씹는데 거의 쓰질 않는다. 

대신에, 구치는 씹는데 쓰임이 있다.  픽스쳐에 힘을 효율적으로 전달해야 한다. 픽스쳐를 보호하는 어벗을 써야 한다.

이지 크라운의 어벗은 각 회사의 어벗 형태를 따르기 때문에 체결에 어떤 문제도 없다. 

Ez lock의 abutment 때부터 생산.

정품에 못 지 않는 정밀도.

부산대학교에서 분석한 SEM 사진이다 .

MegaGen의 S-line cuff design을 좋아합니다

각각의 픽스쳐에 맞는 Ezc abutment를 제작해서 서로 호환되게 해 놨다.

Ez lock overdenture system 때부터 각 픽스쳐에 맞게 abutment 를 만들어 왔다.

Ezc 의 출발은 어벗의 그루브(groove)에 실린더의 볼이 락킹되는 구조였다.

회전 방지는 어벗의 상단에 있는 헥사 구조가 담당했다. 그러나 헥사에 의한 anti-rotation은 구조물이 갖는 유격 때문에 한계가 있었다. 브릿지에는 앞뒤 지대주에서 서로 상쇄하기 때문에 문제가 없지만,  싱글 케이스에서 사용한 경우 미세한 움직임이 관찰됐다. 물론 보철물 장착 시는 느끼지 못하는 미세한 움직임이다. 시간이 경과한 다음 리콜 시 환자에게 물어봐서 알 정도로 이 움직임은 미미했다. 그러나 저는 초창기 6명의 환자 시술에서 움직임을 발견했다. 즉시 대책을 세워서 현재 우리가 사용하고 있는 싱글 타임이 만들어지게 됐다. 이 싱글 타입이 개발된 이후 회전되는 움직임은 관찰되지 않았다.

이 임상 케이스는 브릿지 타입을 싱글 타입으로 바꿔주기 위한 작업 중 일어난 작은 소동을 기록했다. 

어벗을 풀다가 플렛폼에 있는 헥사가 망가졌다. 풀 수가 없었다. 4.4 mm 내경을 가진 solid ab 체결 드라이브를 이용하기로 했다.

먼저 Ezc 어벗의 직경을 다이아몬드 버로 살짝 다듬은 다음, 슬롯을 만들고, 이곳에  solid ab 드라이버가 삽입되도록 한다. 돌리면 쉽게 제거된다.

잇몸이 웃자랐다.

구치부는 심미보다는 저작력를 잘 버텨야 한다.

Emergence profile를 강조하지 않더라도 잇몸이 웃자라서 자연스럽게 될 때도 많다. 그래서 Ezc abutment를 선택할 때 가능한 equi-gingiva 이상으로 맞추는 게 유리하다.  

Submerged implant의 단점

2) Sinking(sink down, 침하)

유럽 골융합학회( European Association for Osseointegration)

대구치부, 특히 7번 싱글은 위험하다. 또한 6번 심을 때  M-D distance(앞-뒤 폭경)가 12mm 쯤 나와서 2개의 픽스쳐는 못 심고 한 개 심어서 해결하는 경우에 특히 조심해야 한다.

픽스쳐도 찢어질 수 있고, 어벗먼트도 부러질 수 있다. 또한 나사 풀림도 많이 발생한다. 이런 특별한 경우에도 EZC와 같은 convertible abutment가 유리하다.  

Lever arm

구조적 한계

Sink down

Cement –washout   remained

지렛대 원리; 지렛대가 길면 길수록 연결부위에서 탈이 날 가능성이 많다. ITI<ext<sub 순으로 길어진다.

구조적 한계 

구조적 취약성을 극복하기 위해서 재료의 업그레이드가 계속 되고 있다. 재료적 측면 뿐만 아니라 기계적 측면에서도 이득을 얻어야 한다. Convertible ab 가 해결책이 될 수 있다.

Bone loss 에 따른 픽스쳐 파절

Ext. type 3.75mm 직경의 임플란트.

Bruxism 이 있는 환자로써 심고 기능한 지 15년 만에 부러져서 내원했다.

직경이 3.75mm로 예전 regular에 해당하지만 4.0mm보다 부러지는 경우가 많다.

또한 Ext은 보철이 올라가면 플랫폼에서 1.5mm 골흡수가 거의 필연적으로 일어난다. 이번 경우도 골흡수와 깊은 연관이 있다고 여겨진다.

앞에서 얘기한 것처럼 제일 중요한 것은 “변 연골 흡수”가 일어나지 말아야 한다. 

Submerged implant의 단점

Wide fixture(직경 5.5mm)

Sub type은 픽스쳐 직경과는 별 개로 어벗은 모두 동일한 사이즈다. 특징이자 장점이다. 픽스쳐가 부러지지 않아서 다행이다. 그러나 어벗의 밑동이 부러진 것도 매우 큰 합병증이다. 부러진 밑동을 깨끗하게 빼내는 것도 상당히 힘든 일이다.

Ext. type 3.75mm 직경의 임플란트.

Bruxism 이 있는 환자로써 심고 기능한 지 15년 만에 부러져서 내원했다.

직경이 3.75mm로 예전 regular에 해당하지만 4.0mm보다 부러지는 경우가 많다.

또한 Ext은 보철이 올라가면 플랫폼에서 1.5mm 골흡수가 거의 필연적으로 일어난다. 이번 경우도 골흡수와 깊은 연관이 있다고 여겨진다.

앞에서 얘기한 것처럼 제일 중요한 것은 “변 연골 흡수”가 일어나지 말아야 한다. 

37번 4.3 직경의 원플란트

제거하다가 흠집이 날 것 같아서 포기하고 다음에 약속 잡았는데 환자도 저도 미루다가 이 지경됨.

파노라마 상

결국 픽스쳐 제거

아마도 교합에 문제가 있었던 듯

37번 abutment 파절, 뒤쪽에 8번이 보이고, fixture 직경이 5.0, 조금 흠집이 나도 된다는 생각으로 제거수술을 했다.

3번에 나눠서 겨우 제거한 경우